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北大经济学教授:为什么关系到国计民生问题都交给了市场?

来源:未知 作者:admin 人气: 发布时间:2018-08-31
摘要:北大经济学教授:为什么关系到国计民生问题都交给了市场? 2018-08-06 11:36 医生 中国走到今天,在民生保障方面曾经走出一条适应国情、适应我们制度安排的路。但后来在民生领域盲目 “与国际接轨”,导致今天形成了“四座大山”——看病难、上学难、养老难

北大经济学教授:为什么关系到国计民生问题都交给了市场?

2018-08-06 11:36医生

中国走到今天,在民生保障方面曾经走出一条适应国情、适应我们制度安排的路。但后来在民生领域盲目 “与国际接轨”,导致今天形成了“四座大山”——看病难、上学难、养老难、住房难。

我们曾经笃信市场,以为市场真的能搞定一切,然而,市场却往往失灵,特别是在民生领域与社会建设上。现在仍有不少人依旧沉浸在市场迷思之中,这是在下一步发展过程中需要我们时刻注意的。

观察者网专栏作者、凤凰卫视出版中心主笔玛雅,就民生领域的市场化问题,专访了北京大学中国健康发展研究中心主任李玲教授。

李玲:北京大学国家发展研究院(前身北京大学中国经济研究中心)经济学教授、北京大学健康发展研究中心主任,担任国务院城镇居民基本医疗保险试点评估专家组成员、国务院城镇居民基本医疗保险试点评估专家组成员、世界银行中国医疗卫生改革专家顾问、是国内最早提出政府主导公共卫生医疗的学者之一。

为什么关系到国计民生问题都交给了市场?

私有化医改的不归路

李玲:政府不是万能的,但民生领域是政府应尽的责任。即使是资本主义国家,社会领域也基本都是社会化管理,而不是市场化管理。而我们很多人的理念是,社会领域就该分,卖医院,卖学校,责任分到每个人。这是非常错误的。

中国最大的软实力,就是凝聚亿万人民的根本制度,可以说,这个一旦动摇了,把国有企业和公立医院、学校都交给资本办,我不否认他可能办得很好,因为市场上拼出来的这批人很能干。但是都交给他来办,老百姓的利益就有可能被他的“能干”搞到他个人的腰包里。如果任由他们搞这制那制,变着法儿把仅剩的一点国有企业折腾光,决定上层建筑的经济基础改变了,怎么保证你能长期执政?

玛雅:新医改从2009年开始,目前覆盖面已超过96%,从国家政策来看,不能说决心不大、力度不大。可为什么政府投入大大增加,老百姓看病的负担仍然过重,没有充分享受到医改带来的红利?

李玲:新医改到现在6年了,实事求是说,取得了很大成绩。基本医疗保险已覆盖近13亿城乡居民,这是非常大的进步。但另一方面,全国医疗费用翻了好几番。2008年1.2万亿,2013年已经3.2万亿,2014年的数据还没出来,估计不会低于3.6万亿。可就像你说的,这么大的投入进去,看病却越来越难。原来没医保时,看个感冒100元,现在北京一个普通门诊已到了500元。即使报销一半,个人花钱也比原来多很多。水涨船高,费用在不停地涨。

玛雅:为什么会出现这种情况?

李玲:我认为是国家宏观治理有问题。医疗卫生制度是现代国家制度一个非常重要的组成部分,医改走到今天,实际上考验的是国家的治理体系和治理能力。换句话说,医改是个窗口,能看出我们国家的宏观治理存在问题。

玛雅:是什么样的问题?方向性的还是政策性的?

李玲:方向不明,政策不当。医改这么多年了,国家层面要建一个什么制度,到现在还不知道。医保、医疗、医药三方面完全不协调,各吹各号,各唱各调。人类社会探索到今天,要么是全民医疗制度,就是国家办医院;要么是全民医保制度。我们现在公立医院国家基本不给钱,然后用大量的财政资金办医保,把钱“分给”千家万户,再让医院从医保里收费。我说这叫“反弹琵琶”。

本来国家直接把钱投给医院,同时积极加以监管,老百姓看病的问题就能解决。现在国家把钱投给个人,然后让医院去挣这个钱。新农合和城居保,国家今年投给每个人380元,医院一转手就给挣走了,给多少也挣走了。让自己的医院挣自己用税收办的所谓保险,这个体制机制不但不顺,而且花钱多效益差。

医药领域就更乱了。几千家药企过度竞争,造成中国的药品生产严重过剩。这个过剩不是像牛奶一样倒掉,是靠贿赂医生、贿赂医院,让老百姓狂吃药来增加GDP。

玛雅:换个角度说,中国人看病难跟需求大有多大关系?2014年中国就诊人数超过70亿人次,住院2亿人次,太惊人了。

李玲:我们的一些需求是被造出来的,过度医疗是普遍现象。由于医改至今没有解决医院创收带来的问题,政府投入越多,医疗趋利机制就越膨胀。医生被“逼”得一天到晚狂看病,必然水涨船高。现在不要说普通人,连一些有资源的人都看不起病,要是在英国绝不会有这种事。英国是高水平的全民免费医疗,国家通过有效的制度安排免去所有国民患病后的担忧。我们现在谁生病了,没有人对他负责。他只能到处求人,找医院找医生,浪费时间精力不说,整个体制都搞乱了。到最后,有权有势的人能得到好的服务,普通老百姓能得到吗?

玛雅:有没有这个因素?我们医院少,医患比例不对称,所以造成一号难求、一床难求的局面?

李玲:跟英国比,中国人均的医生数和床位数并不少,我们的问题是无序。英国除了急诊可以随时推门就进,一般情况下是先看家庭医生,大部分问题都解决了,需要转诊才转往上一级医院。这样有急有缓,十分有序。

但是我们的医院,所有的病人都堆在那里,不管大病小病,能不人满为患吗?原因就是我说的,国家治理出了问题,谁对老百姓负责?因为做了没好处,不做也没坏处,而且照样升官。

玛雅:既然中国人均的医生数和床位数并不少,为什么7个城市放开,允许外资独资办医院?

李玲:这可以说是对国际规则基本不懂,对维护中国人的权益不负责任。外资独资办医院是殖民地时期的产物,有主权的国家是不可以这样做的。你在美国居住过,你看到一家外国人的超市吗?看到过法国的家乐福、德国的麦德龙吗?同样,你去法国、英国也看不到美国的超市。国外连超市都不允许外资,更何况医院?

外资办医院背景很复杂,很可能是来拿你血液样本的。各种与遗传信息相关联的,都是国家安全问题。日本侵华时不就拿中国人当试验品吗?现在中国是独立主权的国家,怎么能让外资独资办医院呢?

退一万步讲,即使你需要,也要跟他谈,这是你的筹码呀。比如说,我对你开放,你对我开放不开放?如果这个你不对我开放,那你开放别的。我们现在什么都没有,单方面就开放了。连WHO总干事陈冯富珍都看不过去了,说你们的步子也太大了吧?

玛雅:外资医院进来,那不把中国医院的好医生都给挖走了?

李玲:就是呀。所以我说,我们国家宏观治理出了问题。中国现在不缺钱,完全可以给老百姓提供不错的医疗,可是我们钱没花好。就算我们的医院不够,开办外资医院扩大供给,有几个外国医生能来?来个仨瓜俩枣的,还是得靠本土的医生,我们现在最缺的就是医生啊。

一旦外资医院进来,地方政府又把它作为一个经济的亮点。坦率说,这不是我们改革的重点。我们老是在为少数人服务,普通老百姓有几个能看得起外资?而且说实话,外国医生并不比中国医生好。医学是一个实践的科学,中国是人口大国,患病的人数这么大,好好培养自己的医生,他们都能成为名医。

玛雅:也就是说,医改6年,我们的医疗至今还在市场化的漩涡里打转。

李玲:现在泛泛说社会政策要托底。底在哪里?怎么托底?你的治理体系能不能托住这个底?中国医疗保险征收的费用世界之最,北京占工资的14%。没有哪个国家这么高,你在美国交过税,有这么高吗?我们的养老保险也是世界之最。老实说,很多民营企业要是真按国家标准交税,不要说五险一金,就是三险一金——养老、医疗和失业,他也撑不住,肯定垮掉。但是这么多钱收上去达到什么效果了?看病还是贵,越来越贵。这说明我们的治理体系有问题,钱浪费了。

(本节前半部分有删改)

民生领域“与国际接轨”是自毁长城

玛雅:中国现在不光看病难,普通老百姓家孩子上学难,住房、养老都难。

李玲:这几个方面过去恰恰都是我们的制度优势,今天却成了难题。过去国有企业有医务室,有托儿所和学校,有家属区,民生问题基本解决了。后来说企业不能办社会,把这些都一刀切了。现在回头看,我们过去的机制设置其实是非常好的。你在这个企业工作,你的一切和这个企业是联在一起的,你自然而然就以企业为家了。我上中学时曾经下工厂劳动一年,那些老工人觉悟非常高。我们中学生不懂事,干完活用润滑油洗手,工人看到马上制止,说你们这是浪费国家财产。那时候的工人真的是把工厂当成自己的家。

玛雅:现在不一样了。国有企业的工人一般都是合同制,很多是农民工,流动性非常大。工人不会说,企业是我的家,已经没有这样的政治意识。

李玲:反过来,国外现在却是采用我们当年的模式,企业和社会结合。比如韩国,浦项钢厂是世界最大的钢厂之一,那个城市就是一个以钢厂为龙头的社会。不光有医院、学校,连大学都有,培养出来的人就为钢厂服务。那里的棒球队非常强,甚至还有电影业。非常齐全的一个社会,人们在那儿安居乐业。

玛雅:人家往社会化方向走,我们往市场化方向走。

李玲:我们太追求利润了。对国有企业的考核指标就是利润增长多少,逼着企业走向唯利是图,忽略它的社会性。企业怎么能只顾利润?你雇了这些人,不管他的生老病死吗?我刚回国时去首钢调研,首钢医院当年花很少的钱,保证了全体工人和家属的免费医疗。后来改为社会保险,交的钱是当时办医院的好几倍,却只保工人,不保家属。首钢医院也被推向社会,自己挣钱去了。最近贵州毕节市4名儿童服食农药身亡事件,暴露的问题就是,企业支付的工资仅能维持工人个人的生活,而家庭和社会承担了巨大的成本。

玛雅:出了这样的事,真的要从根子上检讨过失,否则惨剧还会发生。

李玲:中国走到今天,在民生保障方面曾经走出一条适应国情、适应我们制度安排的路,但是后来由于种种原因放弃了。所谓的“与国际接轨”,真的是自毁长城。今天出现了“四座大山”——看病难、上学难、养老难、住房难,在很大程度上就是因为我们太相信市场了,所谓“不找市长找市场”,以为市场真能搞定一切。市场不可能在所有领域起“决定性作用”,这是下一步发展最需要警醒的,一定要从这个偏向走回来。

玛雅:你谈到,中国药企过度竞争,造成药品生产严重过剩。这样一种混乱局面,监管部门不管吗?

李玲:要是有人管至于这么乱吗?所以我认为,我们的体制机制需要变。比如产业政策,所有的赶超国家没有哪个没有产业政策的,产业政策是国家战略,国家对本国的重点产业优先扶持。中国当年也有产业政策,可现在呢?每次五年规划也说这产业、那产业,比如医药产业,若干年都在说是重点、要优先,可是我满世界问,谁管医药产业?不知道。现在只有一个工业和信息化部,这么多的产业,一个工信部管不过来,客观上成了形同虚设。结果就是政策缺失,比如医药产业。

举个例子,别的国家都有强仿,世卫组织(WHO)允许强仿——你不用做研发,把人家的药拿来仿制就可以。比如治疗白血病的格列卫,是瑞士诺华公司的产品,在中国一盒卖23000-25000元,在全世界都是最高的。而印度生产的“格列卫”仿制药一盒200元,连它1/100都不到。很多中国患者吃不起格列卫,就买印度的“格列卫”仿制药,药效达到99.7%。中国有最大的白血病人群,因为人口基数大,可是国家没有任何政策鼓励生产仿制药来保护老百姓。

医药行业监管缺失

玛雅:更为讽刺的是,去年国内有位白血病患者因为网购印度生产的“格列卫”还被起诉。

李玲:这背后的问题是,我们的管理结构需要调整。中国在前30年那么穷的时候,为什么老百姓能看得上病,吃得上药?1949年刚解放时一支青霉素一根“大黄鱼”(金条)都买不到,那不就是今天的奢侈药吗?那时候我们怎么做的?国家组织大规模生产,实行补贴,流通是国家三级批发。新中国最早建的药厂是华北制药,大量仿制青霉素,就把青霉素从奢侈品变成了“白菜”,2分钱一支,老百姓当然用得起。

所以你看,当年条件远不如现在,但只要抓在关键环节,一举就能解决问题。医院是国家办的,医务人员是国家培养的,药品是国家生产的,流通也是国家控制的。医药形成了一个有效的合作体,费用很低,老百姓就能看得起病。

众多小企业过度竞争的结果是,每个企业的利润都很薄,没有任何研发和创新的能力。药企是高度垄断的——美国为全世界提供药品,前20大药企市场份额超过60%,前3大流通企业市场份额在96%;法国、英国、瑞士都是只有几家药企。中国5000多家,但前100家市场份额不到50%,前3大流通企业份额约30%。国外大药企的研发投入一般是销售额的20%,中国1%都不到。那你想是什么局面?他一家跨国企业的销售额和利润超过我们5000家。所以中国就被锁在这个低端,我们的企业发展不起来。

玛雅:中国药企不赚钱,为什么药品还这么贵?医院怎么能以药养医赚钱呢?

李玲:这又是一个问题。5000多家药厂过度竞争,造成利润非常薄。那药的利润在哪呢?在流通。可能出厂价是1元,到消费者手上却是100元,100倍的价格上涨。医生拿回扣,医院拿回扣,所以虚涨上来几十倍、上百倍。这相当于我们的企业受到几座大山的压迫。第一它在低端产品的位置,各方面的成本压力都在它头上。然后它的产品,流通环节要攫取一大块利润。那你想能创新吗?靠什么创新?最糟糕的是,很多腐败都在流通领域。卖药的贿赂医生,贿赂医院;其他领域呢?贿赂各路人呀。这不但腐化人心,也极大增加了产品成本。

市场竞争确实释放了很大的生产力,但是过犹不及,现在到了不得不重视弊端的时候。所以我认为,是该反思、做出调整的时候了。中国经济真正要升级,经济理论一定要升级。

我们的药品市场就成了跨国公司赚取暴利的场所。我们现在70%是进口药,90%以上的耗材和器械——CT、核磁、彩超、钢板、支架等,全是进口的。这实际上是在抽我们的血呀!医药行业是世界上利润最高的行业,他们又是以最高价格进中国,不是把我们辛辛苦苦挣的一点血汗钱全都赚回去了吗?我一直在讲,中国医改的配套工程应该是药品和设备耗材的国产化。不走这条路,再多的钱投进去都不够。

我出国调研发现,我们国家太缺乏宏观治理了。你看美国、英国、法国、德国,人家是铁哥们,但是在利益上算得非常清楚。比如美国制药公司要在英国卖多少药,英国制药公司就要在美国卖多少。他们每年都谈判,你给我开放多少市场,我就给你开放多少,法国、德国也一样。而我们基本上是裸放,你想来就来,想卖多少就卖多少,没有任何限制。所以才会出现葛兰素史克这种事,拼命贿赂。我们成了他们跑马圈地的地方。

改革就要克服利益集团的阻力

玛雅:5000多家药企小打小闹,为什么不进行整合?

李玲:地方政府首先就要抵制,因为药企是税收的来源。当时我们在设计基本药物制度时,曾经提出“定点生产”的方案。定点生产自然就能淘汰一批小企业,因为大企业才有能力生产供全国人用的药。但是药企的力量太厉害了——2009年医改方案出来时,定点生产被否了,变成省级招标。在省里招标,地方政府肯定保护当地的企业。

玛雅:国内医院进口医药、设备都是自主决定吗?不是国家统一配备?

李玲:是。所以进口商都是各个击破,只要搞定医院就行了。背后很多都是有背景的人在运作,我们这么多年怎么呼吁都没人理。

玛雅:已经形成了利益集团。

李玲:中国现在一个非常大的问题是利益集团已经很强大,但是我们没有任何防范利益集团的措施。我在无数次会上都提出这个问题,没有人回答我。这种潜规则的结果是什么?你要为老百姓做事非常非常难,但是你要为利益集团做事很容易,有人会支撑你。为老百姓做事,你博弈的是利益集团,对手十分强大。所以这些年来,基本上做医改的人都是“烈士”。

玛雅:政府一旦被利益集团俘获,老百姓的利益就没人管了。

李玲:这是最大的危害。

玛雅:求是网今年2月刊登文章《医改要防止颠覆性错误》,指出医疗保险商业化是医改的主要危险之一,会导致医疗费用高涨、公平性下降,带来经济和社会风险。现在政府把大病保险交付商业保险资本掌控,这个情况意味着什么?

李玲:这又一次说明利益集团的强大和危害。大病保险交付商业保险资本掌控,这件事涉及十几亿中国人的利益,就这样不声不响、几乎毫无阻碍地给做实了。其实政府真想解决大病保险问题,完全可以在社保内部想办法,现在却是从社保基金划拨资金,向商业保险机构购买大病保险。这造成两个问题:第一,多一个环节就多了一份成本;第二更甚,由于商业保险机构赚钱至上,只想收取保费而不愿付钱,用社保的钱向保险资本购买大病保险,就是拿人民的钱向其进行利益输送。去年国内的商业保险收到保费约1600亿元,仅报销了约500亿元,保命钱的大头变成了保险公司的利润。

美国的医保主要是靠商业保险,而美国医疗在西方国家中是最昂贵、最低效的。当年希拉里领军医改,发现美国商业医疗保险公司征收的保费,仅三分之一用于病人报销,三分之二成了保险公司的暴利。美国纪录片《医疗内幕》揭露其医保行业的黑幕,医保资本就是一群只会收钱、见死不救的吸血鬼。美国现在已经开始削弱和摒弃商业医疗保险,而我们还在一味学美国。老实说,中国国家治理的一个大问题就是过多地学了一些美国的简单动作,以程序正义掩盖实质非正义——只要程序正确,不管结果如何,你都拿我没办法。某种程度上,这就是政治无赖,会把我们带到沟里去。

为什么人的问题是一个根本的问题

玛雅:一盒格列卫在中国卖25000元,是通过什么渠道进口的,为什么价格会翻成这样?既然印度的仿制药这么便宜,我们为什么不从印度进口呢?

李玲:印度的药没有通过我们国家食品药品管理局的批准。至于进口格列卫价格为什么会翻成这样,这是非常揪心的一件事。我跟一些跨国公司谈过,凭什么你们的药在中国卖得那么贵?很多药专利期都过了还卖那么贵?他说我可以降价,但是在中国的营销成本非常高,因为你从来不给我量的优惠。你给我量,我价钱就可以降,但你是一盒一盒买的,所以价就高。

你看英国的国家医疗服务体系(NHS),9%财政投入这么庞大的费用,但医药费不到10%。我问他们管理部门是怎么控制的?他是以国家为主体全球采购,跟全世界大的跨国企业谈。英国6000万人口,他以量来换价:我6000万人的市场给你,你给我什么价?这实际上也省去了这些药企的流通成本,药企还是赚的,就能接受这个价格。所以英国人用的是最好的药,价格又很低。

玛雅:以量换价,中国这么大的需求量,我们什么价换不来?

李玲:我们国家谁在算这个账?现在是各省招标,一个省跟跨国公司是谈不下价的。中国30多个省市区,哪怕丢了你这个省他也不会降价,除非是以国家为主去和他谈。我跟英国NHS前总裁谈,他都不能理解。他说,我6000万人的市场跟他们谈,谈成白菜价,你们13亿人可以谈更好的价呀!你们这么好的讨价还价的优势为什么不用? Why not?过了一会儿又回来问,Why?

我感到非常悲哀,我们国家谁在管这个事儿?谁在对老百姓的健康负责?所以我们的治理体系要变,不能光说为人民,要有切实管事的机构。发改委30多个司局,真正涉及社会的只有社会发展司,其他全是经济。但是你看国外的机构设置,民生是大头,经济是小头。比如美国劳工部,十几万人,卫生和人口服务部也是巨大的。

玛雅:从“格列卫”仿制药案,我们得到什么启示?

李玲:得到的启示是,国家要对老百姓的医疗卫生负责,远远不是建立医保就完成了,何况我们现在医保水平还很低。需要做一个制度设计,从医疗、医药、医保全方位入手,几方面形成联动,才能为老百姓提供健康保障。现在北京的人均医保水平已经超过台湾了,北京大概是7000元,台湾是5000元人民币。但是台湾是高水平的免费医疗,北京很多进口药都不报销。为什么花钱多却不如台湾做得好?就是没有制度安排,没有宏观把控,太多的钱浪费了。

国家治理不能大撒把,以为只要放开就好,甚至不惜裸放。就像一家人过日子,当家长的心里得有数,钱要花在需要的地方。俗话说:吃不穷,穿不穷,计划不周事事穷。花钱没算计,一个家必垮无疑。2014年发明的这个词——“任性经济学”,不无调侃,但发展经济当然不能信马由缰,走到哪是哪。现代经济要有计划、有规矩、有管理,我们的决策者,包括参与政策研究的人,都应该好好想一想,现在老百姓最关心的是什么、最需要的是什么?要真下一番功夫去谋划,去管理,现在下的功夫远远不够。

玛雅:就像你说的,关键就在用人。把思想好能力强的人放在社会建设的重要岗位上,以我们体制的优势和力量,就能搬掉新的“四座大山”。

李玲:所谓国家治理体系和治理能力现代化,一个重要的内容是社会建设。政府最该作为的是在民生领域,因为市场在这里是失灵的,政府必须得管。现在各级政府都在搞经济,当然发展经济是搞好民生的基础,但在议事日程上民生应当有更重要的地位。其实以中国政治体制的优势,医改根本就不难;难就难在没人管,空谈。

所以我说,反腐大快人心,抓民生才能真正获得人心。抓民生,医疗是个好的突破口,我希望医疗可以作为新一届中央的一个重点。不夸张地说,改革开放30多年,最大的副产品就是人都病了。生活方式、环境污染、食品安全、心理压力……方方面面的问题所致,人都病了。老百姓现在最担心的就是医疗,政府在这方面是可以大有作为的。如果能够让老百姓看病可以低费甚至免费,就能大获人心。

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